Copayment คืออะไร กรมธรรม์ไหนเข้าเงื่อนไขบ้าง ?

การวางแผนประกันสุขภาพเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ช่วยเพิ่มความมั่นคงทางการเงินในระยะยาว อีกทั้งยังช่วยบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาลได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และในปี 2568 หนึ่งในเงื่อนไขใหม่ที่ทุกคนควรทราบ เพราะส่งผลต่อการทำประกันภัยโดยตรง นั่นคือเรื่องของเงื่อนไขประกันสุขภาพในแบบ "Copayment" ที่ผู้เอาประกันภัยต้องทำความเข้าใจอย่างลึกซึ้ง เพื่อป้องกันการเข้าใจผิดและเตรียมพร้อมสำหรับผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นในระยะยาว

Copayment คืออะไร มีผลบังคับใช้เมื่อไหร่ ?

หากแปลความหมายตรงตัว Copayment แปลว่าการร่วมจ่าย ส่วนในระบบประกันสุขภาพนั้น Copayment คือเงื่อนไขและระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลรูปแบบใหม่ ที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นเปอร์เซ็นต์ที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ เช่น 10%, 20% หรือ 50% ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โดยบริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ มีเป้าหมายหลักเพื่อลดอัตราการเคลมเกินความจำเป็น โดยเฉพาะในอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ส่งผลให้เบี้ยประกันสุขภาพปรับตัวสูงขึ้น ภาคธุรกิจประกันภัยและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จึงพัฒนาเงื่อนไขนี้ขึ้นมาเพื่อสร้างสมดุลในการบริหารค่ารักษาพยาบาล

ยกตัวอย่างเช่น หากมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท แล้วในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ระบุเงื่อนไข Copayment ไว้ที่ 30% แปลว่าผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% เป็นจำนวนเงิน 3,000 บาท และบริษัทประกันภัยต้องชำระเงินอีก 70% เป็นจำนวนเงิน 7,000 บาทนั่นเอง

ตามข้อมูลจากสมาคมประกันชีวิตไทย ระบบ Copayment จะเริ่มมีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ทั้งนี้ เงื่อนไข Copayment อาจปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมประกันสุขภาพดีขึ้น ส่วนผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพที่ได้รับอนุมัติกรมธรรม์และมีผลคุ้มครองก่อนเดือนมีนาคม 2568 และมีการต่ออายุอย่างต่อเนื่อง จะไม่มีเงื่อนไข Copayment ในกรมธรรม์

สรุป 3 เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment

เงื่อนไขการร่วมจ่ายหรือประกันสุขภาพแบบมี Copayment จะถูกนำมาใช้ในกรณีที่มีการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่เกินเกณฑ์ที่กำหนด โดยเฉพาะในกรณีของโรคที่ไม่ซับซ้อนหรือโรคทั่วไปที่สามารถรักษาได้เอง เช่น ไข้หวัด หรือท้องเสีย เพื่อป้องกันการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็นและควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล โดยสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กรณีหลัก ดังนี้

กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)

เป็นการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงหรือ Simple Disease เช่น ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ กล้ามเนื้ออักเสบ ท้องเสีย ซึ่งเป็นอาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล มีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ในทุกค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งสมาคมประกันชีวิตไทย ระบุลักษณะของ Simple Disease ไว้ดังนี้

• อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
• การรักษาไม่ซับซ้อน เช่น รักษาด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน
• ร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เองโดยไม่จำเป็นต้องรับการรักษา
• เป็นโรคที่พบได้บ่อยในทุกเพศ ทุกวัย

กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่

เป็นการเคลมสำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง มีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ กรณีนี้ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ในทุกค่ารักษาในปีถัดไปเช่นกัน

กรณีที่ 3 การเคลมเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

หากมีการเคลมเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ในปีถัดไป ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ในทุกค่ารักษาที่เกิดขึ้น

รวมข้อดี-ข้อเสีย ผลกระทบควรรู้ของประกันสุขภาพแบบ Copayment

เมื่อเงื่อนไขการเคลมเปลี่ยนไปตามเกณฑ์ Copayment แน่นอนว่าผู้เอาประกันภัยย่อมได้รับผลกระทบโดยตรง ซึ่งเราสามารถแบ่งข้อดีและข้อเสียของระบบ Copayment ในประกันสุขภาพได้ ดังนี้

ข้อดี

• เงื่อนไข Copayment ระบุให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลหากเข้าเกณฑ์ที่กำหนด ส่งผลให้เบี้ยประกันฉบับใหม่ ๆ มีโอกาสลดลง เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการลดค่าใช้จ่ายรายปีในระยะยาว
• กระตุ้นให้ผู้เอาประกันภัยพิจารณาความจำเป็นก่อนเข้ารับการรักษา ลดการใช้สิทธิ์ที่ไม่จำเป็น เช่น การพบแพทย์สำหรับอาการเล็กน้อยที่สามารถดูแลตัวเองได้
• ช่วยให้ระบบประกันสุขภาพมีเสถียรภาพ ลดปัญหาค่าใช้จ่ายในการเคลมสูงเกินไป ส่งผลดีต่อผู้เอาประกันในอนาคต

ข้อเสีย

• เพิ่มภาระค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกันภัยในกรณีเจ็บป่วยบ่อยหรือมีโรคเรื้อรังที่ไม่เข้าเกณฑ์โรคร้ายแรง
• ผู้เอาประกันภัยต้องเตรียมเงินสำรองสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนร่วม ซึ่งอาจส่งผลต่อการวางแผนการเงินในกรณีฉุกเฉิน
• ไม่เหมาะสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงเจ็บป่วยสูง โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีโรคประจำตัว เพราะค่าใช้จ่ายไม่แน่นอน ขึ้นอยู่กับอัตราค่ารักษาในแต่ละครั้ง

รายชื่อโรคที่ได้รับการยกเว้นเงื่อนไข Copayment

แม้จะมีเงื่อนไขการร่วมจ่ายในหลายกรณี แต่ก็มีโรคอีกหลายชนิดที่การเคลมจะไม่ถูกนับในเงื่อนไขประกันสุขภาพ Copayment เพื่อให้ผู้เอาประกันได้รับการดูแลที่เหมาะสมโดยไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา ซึ่งจะประกอบด้วยโรคร้ายแรงหลายชนิด เช่น โรคมะเร็งระยะลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง และการผ่าตัดใหญ่ที่ต้องใช้ยาสลบหรือการบล็อกเฉพาะส่วน เช่น บล็อกหลัง บล็อกแขน บล็อกขา สามารถศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมและตรวจสอบรายชื่อโรคได้ที่คู่มือแนะนำ Copayment ของสมาคมประกันชีวิตไทย

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับประกันสุขภาพแบบ Copayment

1. มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ?

หากคุณมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2568 และต่ออายุอย่างต่อเนื่อง จะไม่เข้าเงื่อนไข Copayment

2. เงื่อนไข Copayment มีผลบังคับใช้กับการรักษาทั้งแบบ OPD และ IPD หรือไม่ ?

เงื่อนไข Copayment มีผลบังคับใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น

3. จะรู้ได้อย่างไรว่าประกันสุขภาพของคุณเข้าเงื่อนไข Copayment ?

คุณสามารถตรวจสอบรายละเอียดได้จากกรมธรรม์ หรือสอบถามโดยตรงกับตัวแทนและบริษัทประกันภัยที่คุณทำสัญญาไว้ โดยทั่วไป บริษัทประกันภัยจะส่งหนังสือแจ้งล่วงหน้าไม่ต่ำกว่า 15 วันก่อนครบกำหนดชำระเบี้ย

4. Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร ?

• Copayment : ผู้เอาประกันภัยจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ
• Deductible : ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเองทั้งหมดจนถึงจำนวนที่กำหนดไว้ก่อนที่บริษัทประกันภัยจะเริ่มจ่ายส่วนที่เหลือ

5. เงื่อนไข Copayment จะคงอยู่ตลอดไปไหม ?

เงื่อนไข Copayment อาจมีการปรับเปลี่ยนไปตามสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทประกันภัยจะพิจารณาการเคลมทุกรอบปีกรมธรรม์

หากคุณต้องการคำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการวางแผนและเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสม เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองที่คุ้มค่าและตอบโจทย์ ตลอดจนการวางแผนการเงินที่ครอบคลุมเพื่อให้บรรลุเป้าหมายที่ต้องการ สามารถติดต่อเพื่อรับคำปรึกษาจากนักวางแผนการเงินคุณวุฒิวิชาชีพ CFP® ได้ที่ Money Adwise เรามีทีมที่ปรึกษาด้านการเงินและการลงทุนประสบการณ์สูง พร้อมให้คำแนะนำด้านการเงินอย่างรอบด้าน ลงทะเบียนรับคำปรึกษาครั้งแรก ไม่มีค่าใช้จ่าย

ข้อมูลอ้างอิง:

• Copayment = จ่ายร่วม แต่มั่นคงระยะยาว. สืบค้นเมื่อวันที่ 23 มกราคม 2568 จาก https://online.pubhtml5.com